Sangramento Uterino Anormal: tudo o que o médico precisa saber

A queixa de sangramento menstrual alterado está entre os motivos mais frequentes de consulta em ginecologia. Entretanto, por trás de um sintoma aparentemente comum pode existir um cenário clínico extremamente amplo, que vai desde alterações hormonais transitórias até doenças estruturais uterinas, distúrbios sistêmicos e neoplasias. É justamente essa diversidade de apresentações que torna o Sangramento Uterino Anormal (SUA) um dos temas mais relevantes e, ao mesmo tempo, mais desafiadores da prática ginecológica.

Na rotina clínica, um dos maiores desafios não está apenas em identificar que existe uma alteração no padrão menstrual, mas compreender o que esse sintoma realmente representa. Um sangramento aumentado em uma adolescente pode estar relacionado à imaturidade do eixo hormonal, enquanto a mesma manifestação em uma mulher na perimenopausa pode levantar suspeitas completamente diferentes. Essa necessidade de interpretação individualizada exige do médico conhecimento técnico sólido e um raciocínio clínico bem estruturado.

Nos últimos anos, a abordagem do Sangramento Uterino Anormal passou por importantes atualizações, especialmente após a padronização proposta pela FIGO por meio do sistema PALM-COEIN. Essa classificação trouxe maior organização ao processo diagnóstico e terapêutico, permitindo uma investigação mais direcionada e uma tomada de decisão mais segura. Para profissionais que desejam aprofundar seus conhecimentos em ginecologia e ampliar a confiança na condução desses casos, compreender os conceitos, causas, diagnóstico e opções terapêuticas do SUA tornou-se parte essencial da formação e da prática médica atual.

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O que é sangramento uterino anormal?

O Sangramento Uterino Anormal (SUA) corresponde a qualquer alteração no padrão de sangramento menstrual que esteja fora dos parâmetros considerados fisiológicos para frequência, duração, regularidade, volume ou momento de ocorrência. Na prática clínica, trata-se de uma das queixas ginecológicas mais frequentes nos consultórios, ambulatórios e serviços de emergência, afetando mulheres em diferentes fases da vida reprodutiva.

Embora o conceito pareça simples à primeira vista, o SUA representa um desafio diagnóstico importante porque não se trata de uma doença específica, mas de uma manifestação clínica que pode estar relacionada a múltiplas causas, desde alterações hormonais transitórias até condições estruturais ou doenças sistêmicas potencialmente graves.

Para o médico, compreender essa definição vai muito além de reconhecer um sangramento fora do padrão. É necessário interpretar o sintoma dentro do contexto clínico individual da paciente. Um aumento discreto do fluxo menstrual pode ter significados completamente diferentes em uma adolescente logo após a menarca, em uma mulher em idade reprodutiva ou em uma paciente na perimenopausa.

Atualmente, a abordagem moderna do Sangramento Uterino Anormal passou por uma importante padronização. Antes, termos como menorragia, metrorragia e menometrorragia eram amplamente utilizados, mas frequentemente geravam interpretações inconsistentes entre profissionais e estudos científicos. Com o objetivo de unificar a linguagem médica, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) propôs uma nova nomenclatura baseada em parâmetros objetivos.

Assim, o sangramento passa a ser avaliado considerando aspectos como:

• Frequência do ciclo menstrual
• Regularidade entre os ciclos
• Duração do sangramento
• Volume estimado de perda sanguínea
• Presença de sangramento intermenstrual

Essa padronização trouxe impactos importantes para a prática clínica e para a formação médica, especialmente para profissionais que desejam aprofundar seus conhecimentos em ginecologia. Afinal, a correta identificação do padrão de sangramento é o primeiro passo para definir hipóteses diagnósticas, solicitar exames adequados e estabelecer uma conduta segura.

Outro ponto relevante é que o impacto do Sangramento Uterino Anormal vai além do aspecto fisiológico. Muitas pacientes apresentam redução significativa da qualidade de vida, anemia, prejuízo nas atividades profissionais, alterações emocionais e comprometimento da vida sexual. Em diversos casos, o sangramento é o sintoma que leva à descoberta de doenças ginecológicas mais complexas.

Por isso, para o médico que busca aperfeiçoamento e maior segurança na tomada de decisão clínica, dominar os conceitos fundamentais relacionados ao SUA é indispensável. A compreensão correta do problema é a base para conduzir desde casos simples até situações que exigem investigação aprofundada e abordagem especializada.

Etiologia do sangramento uterino anormal​?

Entender a etiologia do Sangramento Uterino Anormal (SUA) é um dos pontos centrais para uma investigação clínica segura e uma tomada de decisão mais assertiva. Isso porque o sangramento não deve ser interpretado como um diagnóstico em si, mas como um sintoma que pode representar diferentes alterações fisiológicas ou patológicas.

Durante muitos anos, a diversidade de termos e classificações dificultou a padronização da avaliação clínica. Com o objetivo de organizar essa investigação, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) desenvolveu o sistema PALM-COEIN, atualmente considerado a principal ferramenta para classificação etiológica do SUA em mulheres não gestantes em idade reprodutiva.

Esse sistema divide as causas em dois grandes grupos: causas estruturais e causas não estruturais.

Causas estruturais do Sangramento Uterino Anormal (PALM)

As alterações estruturais correspondem a modificações anatômicas identificáveis por exame físico, métodos de imagem ou análise histopatológica.

Pólipos (P)

Os pólipos endometriais ou endocervicais são proliferações localizadas do tecido que podem provocar sangramento intermenstrual, aumento do fluxo menstrual ou episódios de sangramento irregular. Embora frequentemente benignos, alguns casos exigem investigação complementar, principalmente em pacientes com fatores de risco para malignidade.

Adenomiose (A)

Caracteriza-se pela presença de glândulas e estroma endometrial no interior do miométrio. As pacientes podem apresentar sangramento uterino intenso associado à dismenorreia importante e aumento do volume uterino. O diagnóstico frequentemente envolve correlação clínica e exames de imagem, especialmente ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética.

Leiomiomas uterinos ou miomas (L)

Os miomas representam uma das causas estruturais mais comuns de SUA. Entretanto, nem todos os miomas provocam sangramento. Os submucosos, em especial, possuem maior associação com aumento do fluxo menstrual devido à distorção da cavidade uterina.

Malignidade e hiperplasia endometrial (M)

A hiperplasia endometrial, com ou sem atipias, e os tumores malignos devem sempre fazer parte do raciocínio clínico, principalmente em mulheres acima dos 45 anos ou pacientes com fatores de risco, como obesidade, anovulação crônica e exposição prolongada ao estrogênio sem oposição de progesterona.

Causas não estruturais do Sangramento Uterino Anormal (COEIN)

As causas não estruturais incluem alterações funcionais, sistêmicas e fatores relacionados ao próprio endométrio.

Coagulopatias (C)

Distúrbios da coagulação podem ser responsáveis por sangramentos menstruais excessivos desde a adolescência. A doença de von Willebrand é um exemplo clássico e muitas vezes passa despercebida durante anos, especialmente quando a investigação se concentra apenas em causas ginecológicas.

Disfunção ovulatória (O)

A SUA por disfunção ovulatória é considerada a causa não estrutural mais frequente e, de forma geral, a principal causa de Sangramento Uterino Anormal.

Nesse cenário, ocorre alteração na ovulação, seja por ausência completa do processo ovulatório ou por ovulações irregulares. A consequência é uma exposição inadequada do endométrio aos estímulos hormonais, favorecendo sangramentos imprevisíveis.

Diversas condições podem estar relacionadas à disfunção ovulatória:

• Síndrome dos ovários policísticos (SOP)
• Perimenarca
• Perimenopausa
• Insuficiência ovariana primária
• Hiperprolactinemia
• Hipotireoidismo
• Distúrbios hipotalâmicos
• Estresse emocional intenso
• Exercícios físicos extenuantes
• Restrição alimentar ou desnutrição
• Doenças hepáticas e renais
• Síndrome de Cushing
• Doenças autoimunes

Na prática clínica, a SOP merece atenção especial por representar uma das principais causas de anovulação crônica em mulheres em idade reprodutiva.

Além disso, fatores aparentemente simples da rotina também podem interferir no eixo hipotálamo hipófise ovário. Situações de estresse físico ou emocional significativo, redução acentuada da ingestão calórica e perda importante de peso podem alterar a secreção de GnRH, reduzindo a produção de gonadotrofinas e comprometendo a ovulação.

Causas endometriais (E)

Nesses casos, a anatomia uterina e a ovulação podem estar preservadas, mas alterações locais relacionadas ao mecanismo de hemostasia endometrial provocam sangramento anormal. Endometrites e distúrbios inflamatórios podem estar associados.

Causas iatrogênicas (I)

Medicamentos e intervenções médicas também podem desencadear alterações do padrão menstrual. O sangramento de escape durante o uso de contraceptivos hormonais é um exemplo frequente na prática clínica. Outros medicamentos, como anticoagulantes e alguns psicotrópicos, também podem contribuir para o quadro.

Não classificadas (N)

Algumas causas permanecem sem enquadramento definitivo na classificação atual, seja pela raridade ou por mecanismos fisiopatológicos ainda não completamente esclarecidos.

Para o médico, conhecer a etiologia do Sangramento Uterino Anormal vai além de memorizar o mnemônico PALM-COEIN. O verdadeiro desafio está em transformar essa classificação em raciocínio clínico. Afinal, identificar corretamente a origem do sangramento é o que permite direcionar exames, evitar investigações desnecessárias e oferecer um tratamento mais preciso para cada paciente.

O que pode causar sangramento uterino anormal​?

Na prática clínica, uma das primeiras perguntas que surgem diante de uma paciente com Sangramento Uterino Anormal é: qual é a origem desse sangramento? Embora o sintoma seja comum, a resposta raramente é simples. O SUA possui uma etiologia ampla e multifatorial, exigindo do médico uma investigação organizada para evitar tanto diagnósticos tardios quanto condutas excessivas.

As causas podem variar desde alterações hormonais transitórias até doenças ginecológicas estruturais, distúrbios sistêmicos e condições potencialmente malignas. Além disso, a idade da paciente e a fase da vida reprodutiva têm influência direta sobre as hipóteses diagnósticas mais prováveis.

Na adolescência e nos primeiros anos após a menarca, por exemplo, a irregularidade menstrual geralmente está relacionada à imaturidade do eixo hipotálamo hipófise ovário, levando a ciclos anovulatórios. Já em mulheres em idade reprodutiva, alterações endócrinas e patologias uterinas ganham maior relevância. Na perimenopausa, a redução progressiva da função ovariana passa a ter papel importante.

Entre as principais causas de Sangramento Uterino Anormal, destacam-se:

Alterações ovulatórias

A disfunção ovulatória é considerada uma das causas mais frequentes do SUA. Quando a ovulação ocorre de forma irregular ou não acontece, o endométrio fica exposto a estímulos hormonais desorganizados, favorecendo sangramentos imprevisíveis.

Entre as condições frequentemente associadas estão:

• Síndrome dos ovários policísticos (SOP)
• Perimenarca
• Perimenopausa
• Insuficiência ovariana primária
• Hiperprolactinemia
• Hipotireoidismo
• Distúrbios hipotalâmicos

Alterações estruturais uterinas

Mudanças anatômicas no útero também podem provocar sangramento excessivo ou irregular. Entre as causas mais comuns estão:

• Pólipos endometriais
• Adenomiose
• Miomas uterinos, principalmente submucosos
• Hiperplasia endometrial
• Neoplasias ginecológicas

Nem toda alteração estrutural encontrada em exames de imagem será responsável pelos sintomas. Por isso, a correlação clínica permanece indispensável.

Doenças sistêmicas

Em alguns casos, o problema não se origina diretamente no aparelho reprodutor. Doenças sistêmicas podem interferir no eixo hormonal e modificar o padrão menstrual.

Alguns exemplos incluem:

• Doença hepática crônica
• Doença renal crônica
• Síndrome de Cushing
• Doenças autoimunes
• Distúrbios metabólicos

Distúrbios da coagulação

Pacientes com coagulopatias podem apresentar sangramento menstrual intenso desde os primeiros ciclos menstruais. Em alguns casos, o histórico de sangramento prolongado após procedimentos odontológicos, cirurgias ou episódios frequentes de hematomas pode servir como pista diagnóstica importante.

Medicamentos e causas iatrogênicas

O próprio tratamento médico pode interferir no padrão menstrual. Entre os principais fatores relacionados estão:

• Contraceptivos hormonais
• Anticoagulantes
• Terapias hormonais
• Alguns psicofármacos
• Dispositivos intrauterinos hormonais, especialmente durante os primeiros meses de uso

Fatores relacionados ao estilo de vida

Aspectos comportamentais também podem afetar o funcionamento do eixo neuroendócrino. Situações frequentemente negligenciadas durante a anamnese podem ter impacto direto na ovulação:

• Estresse físico ou emocional intenso
• Exercício físico excessivo
• Restrição alimentar importante
• Perda rápida de peso
• Desnutrição

Para o médico, existe um ponto importante: identificar a causa do sangramento vai muito além de confirmar a presença de um mioma ou solicitar exames hormonais de rotina. A investigação precisa considerar o contexto clínico completo, incluindo idade, padrão menstrual, fatores de risco, uso de medicamentos e doenças associadas.

Esse olhar amplo é o que diferencia uma avaliação superficial de uma abordagem clínica consistente e direcionada.

Sintomas do sangramento uterino anormal​?

Os sintomas do Sangramento Uterino Anormal (SUA) podem se manifestar de formas bastante variadas, o que torna a avaliação clínica um desafio frequente na prática ginecológica. Mais do que identificar a presença de sangramento, o médico precisa compreender como esse sangramento se comporta em relação ao padrão menstrual esperado para cada paciente.

Um ponto importante é que muitas mulheres procuram atendimento relatando apenas “menstruação desregulada” ou “sangramento fora do normal”. No entanto, por trás dessa queixa aparentemente simples podem existir diferentes padrões clínicos, cada um direcionando hipóteses diagnósticas distintas.

De modo geral, o Sangramento Uterino Anormal pode apresentar as seguintes características:

• Menstruações mais frequentes, com intervalos menores que 24 dias
• Ciclos irregulares, com grande variação entre os períodos menstruais
• Sangramento prolongado, com duração superior a 8 dias
• Aumento do volume menstrual
• Sangramento entre as menstruações
• Episódios imprevisíveis de sangramento
• Ausência de padrão cíclico definido

Na prática, algumas pacientes descrevem a necessidade de trocar absorventes com muita frequência, episódios de vazamento durante atividades diárias, presença de coágulos volumosos ou sensação de que o fluxo menstrual está progressivamente mais intenso.

Além das alterações do próprio sangramento, sintomas secundários podem surgir em decorrência da perda sanguínea persistente.

Entre os principais sinais associados estão:

• Fadiga ou cansaço excessivo
• Fraqueza
• Tonturas
• Cefaleia
• Palidez cutânea
• Redução da tolerância ao esforço
• Sintomas relacionados à anemia ferropriva

Em casos prolongados, esses sintomas podem afetar significativamente a qualidade de vida, interferindo no desempenho profissional, nas atividades diárias e no bem-estar emocional da paciente.

Diferenças entre ciclos ovulatórios e disfunção ovulatória

A caracterização dos sintomas também pode fornecer pistas importantes sobre o mecanismo fisiopatológico envolvido.

Pacientes com ciclos ovulatórios geralmente mantêm uma frequência menstrual relativamente regular. Entretanto, podem apresentar aumento do fluxo ou sangramento intermenstrual. Além disso, alguns sintomas cíclicos costumam estar presentes, como:

• Sensibilidade mamária periódica
• Distensão abdominal pré-menstrual
• Alterações de humor relacionadas ao ciclo
• Dor no período ovulatório

Essas manifestações sugerem manutenção da atividade hormonal cíclica.

Por outro lado, pacientes com Sangramento Uterino Anormal relacionado à disfunção ovulatória costumam apresentar um padrão bastante diferente. O sangramento frequentemente ocorre em momentos imprevisíveis, pode variar consideravelmente em intensidade e costuma ser acompanhado por irregularidade menstrual importante ou até períodos de amenorreia.

Esse comportamento clínico é observado com frequência em condições como síndrome dos ovários policísticos, perimenopausa, alterações endócrinas e distúrbios do eixo hipotálamo hipófise ovário.

Para o médico, existe uma mensagem importante: a intensidade do sangramento nem sempre corresponde à gravidade da condição de base. Um sangramento aparentemente discreto pode ser a manifestação inicial de doenças relevantes, enquanto fluxos muito intensos podem estar relacionados a alterações funcionais benignas.

Por isso, a análise detalhada dos sintomas continua sendo um dos pilares mais importantes da investigação do Sangramento Uterino Anormal e frequentemente oferece pistas diagnósticas antes mesmo da solicitação de exames complementares.

Diagnóstico do sangramento uterino anormal​

O diagnóstico do Sangramento Uterino Anormal (SUA) exige uma abordagem sistematizada, principalmente porque o sangramento representa um sintoma com múltiplas causas possíveis. Mais do que confirmar a presença de uma alteração menstrual, o objetivo da investigação é identificar a etiologia subjacente, excluir condições potencialmente graves e direcionar o tratamento mais adequado.

Na prática clínica, o processo diagnóstico começa muito antes dos exames complementares. Uma anamnese detalhada e um exame físico bem conduzido frequentemente fornecem pistas importantes sobre a origem do quadro.

História clínica e caracterização do padrão menstrual

A história menstrual continua sendo um dos pilares da avaliação inicial. Durante a consulta, alguns aspectos merecem atenção especial:

• Idade da paciente
• Idade da menarca
• Regularidade dos ciclos
• Frequência menstrual
• Duração do sangramento
• Intensidade do fluxo
• Presença de coágulos
• Sangramento intermenstrual
• Sintomas associados
• Uso de medicamentos hormonais
• Histórico obstétrico
• Comorbidades clínicas
• História familiar de coagulopatias

O próprio padrão do sangramento pode direcionar hipóteses diagnósticas. Ciclos regulares associados a aumento do fluxo ou sangramento prolongado frequentemente sugerem alterações estruturais. Já sangramentos imprevisíveis, amenorreia ou irregularidade importante dos ciclos costumam apontar para causas relacionadas à disfunção ovulatória.

Outro aspecto que não pode ser negligenciado é a possibilidade de gestação. Independentemente da idade ou da aparente probabilidade clínica, a gravidez deve ser excluída em mulheres em idade reprodutiva.

Exames laboratoriais

Os exames laboratoriais são selecionados de acordo com a suspeita clínica e os achados da avaliação inicial.

Entre os exames frequentemente utilizados estão:

• Beta-hCG para exclusão de gestação
• Hemograma completo
• Ferritina sérica
• TSH
• Prolactina
• FSH e estradiol em casos selecionados
• Testosterona e DHEAS quando houver suspeita de hiperandrogenismo
• Perfil metabólico em pacientes com suspeita de síndrome dos ovários policísticos

A investigação de anemia merece atenção especial, especialmente em pacientes com sangramento intenso ou prolongado. Em muitos casos, a repercussão hematológica pode ser significativa e impactar diretamente a qualidade de vida.

Nos casos de adolescentes com sangramento importante ou pacientes com história sugestiva, a investigação de distúrbios da coagulação também deve ser considerada.

Exames de imagem

A ultrassonografia transvaginal é considerada um dos principais exames na avaliação do Sangramento Uterino Anormal e está presente na investigação da maioria das pacientes.

Esse exame permite identificar alterações estruturais como:

• Miomas uterinos
• Pólipos endometriais
• Adenomiose
• Espessamento endometrial
• Massas uterinas
• Alterações ovarianas

Além de auxiliar na identificação da causa do sangramento, a ultrassonografia também pode ajudar na definição dos próximos passos da investigação.

Em casos específicos, exames adicionais podem ser necessários, como:

• Histerossonografia
• Histeroscopia
• Ressonância magnética

A ressonância geralmente não representa exame inicial, mas pode ser útil em situações selecionadas, principalmente no planejamento cirúrgico.

Amostragem endometrial e investigação de malignidade

A biópsia endometrial possui papel fundamental quando existe suspeita de hiperplasia ou câncer endometrial.

De forma geral, a amostragem costuma ser indicada em:

• Mulheres com idade igual ou superior a 45 anos
• Mulheres com menos de 45 anos com fatores de risco para câncer endometrial
• Sangramento persistente ou recorrente
• Achados ultrassonográficos suspeitos
• Pacientes com fatores de risco importantes para neoplasia endometrial

A realização da biópsia pode ocorrer em consultório ou por meio de procedimentos como dilatação e curetagem, podendo também ser guiada por histeroscopia quando há necessidade de avaliação direcionada.

Para o médico, existe uma consideração importante: o diagnóstico do Sangramento Uterino Anormal não deve ser conduzido como uma sequência automática de exames. A investigação eficiente nasce do raciocínio clínico. Saber interpretar o padrão de sangramento, correlacionar fatores de risco e selecionar exames de forma individualizada costuma trazer mais valor do que solicitar múltiplas avaliações sem direcionamento.

Tratamentos para sangramento uterino anormal​

O tratamento do Sangramento Uterino Anormal (SUA) deve ser individualizado e orientado pela causa identificada, intensidade do sangramento, impacto clínico, desejo reprodutivo da paciente, presença de comorbidades e gravidade dos sintomas. O objetivo vai além do controle do sangramento. A abordagem adequada busca reduzir repercussões clínicas, restaurar a qualidade de vida e tratar a condição de base responsável pelo quadro.

Na prática clínica, um erro relativamente frequente é tratar apenas o sintoma sem considerar sua origem. Uma paciente com sangramento secundário a mioma submucoso, por exemplo, exige uma abordagem diferente daquela com sangramento decorrente de anovulação crônica ou hiperplasia endometrial.

De maneira geral, as opções terapêuticas podem ser divididas em tratamento medicamentoso, procedimentos minimamente invasivos e tratamento cirúrgico.

Tratamento medicamentoso

A terapia medicamentosa costuma representar a primeira linha de tratamento para grande parte das pacientes, principalmente quando não há necessidade imediata de intervenção cirúrgica.

Medicamentos não hormonais

Os tratamentos não hormonais apresentam menor risco de efeitos sistêmicos e podem ser utilizados de forma intermitente. Costumam ser particularmente úteis em pacientes que desejam gestação, preferem evitar hormônios ou apresentam sangramento menstrual intenso.

Entre as principais opções estão:

Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

Os AINEs reduzem a síntese de prostaglandinas e podem diminuir o volume do sangramento menstrual em aproximadamente 25% a 35%, além de auxiliar no controle da dismenorreia.

Ácido tranexâmico

O ácido tranexâmico possui ação antifibrinolítica e pode reduzir a perda sanguínea menstrual em cerca de 50%. Seu uso geralmente ocorre durante os dias de maior fluxo menstrual.

Reposição de ferro

Em pacientes com anemia ferropriva associada ao sangramento crônico, a suplementação de ferro oral ou intravenoso torna-se parte importante da abordagem terapêutica.

Terapia hormonal

A terapia hormonal é frequentemente indicada em mulheres que desejam contracepção, apresentam disfunção ovulatória ou estão em transição menopausal. Além de controlar o sangramento, ela ajuda a restaurar padrões menstruais previsíveis e reduzir a proliferação endometrial.

As principais opções incluem:

Contraceptivos hormonais combinados

Os contraceptivos contendo estrogênio e progesterona podem ser administrados de forma contínua ou cíclica. Entre seus benefícios estão:

• Redução do fluxo menstrual
• Regularização dos ciclos
• Diminuição da dismenorreia
• Redução do risco de câncer endometrial e ovariano

Progestagênios isolados

Podem ser indicados quando o uso de estrogênio é contraindicado, como em pacientes com maior risco cardiovascular ou histórico de eventos tromboembólicos.

DIU liberador de levonorgestrel

O dispositivo intrauterino com liberação de levonorgestrel representa uma das opções mais eficazes para controle do sangramento menstrual intenso, podendo reduzir o volume menstrual entre 70% e 95%, além de fornecer contracepção e reduzir a dor menstrual.

Agonistas e antagonistas do GnRH

Esses medicamentos podem ser utilizados em situações específicas, principalmente para controle temporário de miomas ou preparação pré-operatória. Entretanto, o uso prolongado costuma ser limitado por efeitos relacionados ao hipoestrogenismo.

Tratamento cirúrgico e procedimentos minimamente invasivos

Quando o tratamento clínico não apresenta resposta adequada ou existe uma causa estrutural definida, procedimentos intervencionistas podem ser necessários.

As principais opções incluem:

Histeroscopia com dilatação e curetagem

Além do papel diagnóstico, a histeroscopia pode ser terapêutica ao permitir a identificação e remoção de pólipos ou miomas submucosos.

Ablação endometrial

Procedimento minimamente invasivo que reduz o volume do sangramento em pacientes selecionadas. Costuma ser indicado para mulheres sem desejo reprodutivo futuro.

Embolização da artéria uterina

Pode ser utilizada principalmente em pacientes com miomas sintomáticos, promovendo redução do suprimento sanguíneo para os miomas e melhora dos sintomas.

Miomectomia

Indicada para remoção seletiva de miomas, especialmente em mulheres que desejam preservar fertilidade.

Histerectomia

Representa o tratamento definitivo em casos específicos, como sangramento persistente refratário, hiperplasia endometrial complexa ou neoplasias ginecológicas. A decisão deve considerar sintomas, qualidade de vida e desejo de preservação uterina.

Manejo do sangramento uterino agudo

Embora a maior parte dos casos seja manejada de forma ambulatorial, alguns cenários exigem abordagem imediata. O sangramento uterino agudo pode resultar em perda sanguínea significativa e instabilidade hemodinâmica. Nesses casos, o tratamento inicial envolve estabilização clínica, reposição volêmica e controle rápido do sangramento.

Podem ser utilizados:

• Antifibrinolíticos
• Altas doses de contraceptivos hormonais
• Progestagênios
• Estrogênio intravenoso
• Procedimentos de urgência, quando necessários

Para o médico, talvez a principal mensagem seja que o tratamento do Sangramento Uterino Anormal não segue uma fórmula única. A mesma manifestação clínica pode ter causas completamente diferentes e, consequentemente, exigir abordagens distintas. A qualidade da conduta depende diretamente da capacidade de integrar sintomas, fatores de risco, desejo reprodutivo e fisiopatologia em uma decisão clínica individualizada.

Diretrizes para o sangramento uterino anormal​

As diretrizes para o manejo do Sangramento Uterino Anormal (SUA) evoluíram significativamente nos últimos anos. O foco atual deixou de ser apenas controlar o sangramento e passou a priorizar uma abordagem baseada em classificação etiológica, avaliação individualizada do risco e tomada de decisão direcionada pela melhor evidência científica disponível.

Na prática clínica, isso trouxe uma mudança importante para o médico: o manejo do SUA tornou-se mais estruturado, reduzindo condutas empíricas e aumentando a precisão diagnóstica.

Entre as principais referências internacionais utilizadas atualmente estão as recomendações da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), do American College of Obstetricians and Gynecologists e de sociedades nacionais de ginecologia e obstetrícia. Essas organizações orientam a investigação e o tratamento com base em critérios clínicos objetivos.

Utilização do sistema PALM-COEIN como base diagnóstica

Uma das principais recomendações das diretrizes atuais é a utilização do sistema PALM-COEIN para classificação etiológica do Sangramento Uterino Anormal.

Esse modelo organiza as causas em dois grandes grupos:

Causas estruturais (PALM):

• Pólipos
• Adenomiose
• Leiomiomas
• Malignidade e hiperplasia endometrial

Causas não estruturais (COEIN):

• Coagulopatias
• Disfunção ovulatória
• Alterações endometriais
• Causas iatrogênicas
• Causas não classificadas

Essa padronização facilita a comunicação entre profissionais, melhora a interpretação de estudos científicos e direciona de forma mais eficiente a investigação clínica.

Excluir gestação é uma recomendação inicial obrigatória

Independentemente da idade da paciente ou da suspeita clínica inicial, as diretrizes reforçam que a gravidez deve ser excluída em mulheres em idade reprodutiva.

Além disso, a avaliação inicial deve incluir:

• História clínica detalhada
• Caracterização do padrão do sangramento
• Exame físico direcionado
• Investigação de fatores de risco
• Revisão do uso de medicamentos
• Avaliação do desejo reprodutivo

A anamnese continua sendo considerada uma das ferramentas mais valiosas da investigação.

Identificar sinais de alerta durante a avaliação

As recomendações atuais também destacam situações que exigem maior atenção durante a investigação:

• Sangramento intenso com instabilidade hemodinâmica
• Anemia significativa
• Sangramento persistente
• Sangramento pós-menopausa
• Fatores de risco para câncer endometrial
• Falha terapêutica inicial

Nesses cenários, a investigação costuma ser ampliada e pode incluir métodos diagnósticos adicionais.

Individualização da conduta terapêutica

Outro ponto central nas diretrizes modernas é a individualização do tratamento.

A decisão terapêutica deve considerar fatores como:

• Idade da paciente
• Gravidade do sangramento
• Etiologia identificada
• Presença de doenças associadas
• Desejo de fertilidade futura
• Preferência da paciente
• Riscos relacionados ao tratamento

Esse conceito ganhou relevância porque diferentes pacientes com sintomas semelhantes podem necessitar de abordagens completamente distintas.

Por exemplo, uma paciente jovem com desejo gestacional e sangramento secundário à disfunção ovulatória pode se beneficiar de tratamento clínico conservador. Já uma paciente na pós-menopausa com espessamento endometrial pode exigir investigação invasiva imediata.

Atualização contínua como parte da prática clínica

Talvez uma das mensagens mais importantes das diretrizes atuais seja reconhecer que o manejo do Sangramento Uterino Anormal continua em constante evolução. Novas terapias hormonais, métodos minimamente invasivos e evidências relacionadas à preservação da fertilidade vêm modificando a prática ginecológica nos últimos anos.

Para o médico que busca aprofundamento em ginecologia, acompanhar essas atualizações deixa de ser apenas uma questão acadêmica e passa a fazer parte da construção de uma prática clínica mais segura, precisa e alinhada às recomendações contemporâneas.

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Publicado em 28/05/2025.